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DECISÕES
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Direito em Movimento, Rio de Janeiro, v. 27, p. 49-157, 1º sem. 2017
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ENFERMIDADE QUE DEMANDA A INTERVENÇÃO DE MÉDICO COM
ALTO GRAU DE ESPECIALIZAÇÃO - DOENÇA QUE SE ENCONTRA NOS
LIMITES DA COBERTURA CONTRATUAL E NÃO HÁ MÉDICO CREDEN-
CIADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SURGINDO O DEVER
EXCEPCIONAL DE COBRIR-SE OS SEUS HONORÁRIOS PROFISSIONAIS
– COMPROVADO O PAGAMENTO – PROVIMENTO.
(TJERJ. 0288170-
97.2016.8.19.0001. RELATOR: MARCOS ANTÔNIO RIBEIRO DE MOURA
BRITO. JULGADO EM 15 DE FEVEREIRO DE 2016)
3ª TURMA RECURSAL
VOTO
No caso vertente, a enfermidade que acometia a autora demandava
a intervenção de médico com alto grau de especialização, como bem se
verifica de fls. 166, e, ao que tudo indica, o único a possuir tal qualificação
no Estado do Rio de Janeiro era o profissional que subscreve o Laudo
Médico de fls. 17 dos autos.
Embora afirme possuir médico com tal especialização em sua rede
credenciada, a recorrida, em nenhum momento, comprova esta sua afir-
mação, prova esta que lhe incumbia ao teor do artigo 373, II, do Código
de Processo Civil, por tangenciar fato impeditivo ao direito da recorrente.
Registre-se que a ausência de prova não diz respeito apenas ao Estado
do Rio de Janeiro; inexiste sequer prova da existência de médico creden-
ciado em qualquer outra unidade da federação.
Assentada a premissa, cabe ressaltar que, regra geral, a operadora
de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas médicas não
autorizadas e que tenham sido efetuadas com profissionais ou entidades
hospitalares não abrangidas pela rede credenciada, inexistindo qualquer
abusividade nas cláusulas contratuais que prevejam tal situação.
Isto não obstante, se a doença do consumidor se encontra nos limites
da cobertura contratual e se não há médico credenciado pela operadora
do plano de saúde, surge o dever excepcional de cobrir-se os seus hono-